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高血压选药25种原则

来源:全球医院网  2008-05-07 | 我要评论

高血压看似简单,实际复杂。不同的人,不同的情况,甚至同一个人在不同时期,不同的病情时,治疗都有所不同。因此,在治疗高血压上,最讲究的就是“个体化治疗原则”。这就涉及三个问题:第一,是否对症?第二,选何种药,如何使用?第三,患者能否承受?

对症篇

首先,血压高不等于是高血压。血压高者,应先弄清是精神紧张、情绪激动导致的一过性血压高?还是真有高血压?其次,弄清病因是高血压病(原发性高血压),还是症状性高血压(继发于各种疾病的高血压)。第三,要了解血压水平、靶器官(心、脑、肾、血管等)损害程度和相关危险因素。

是否有高血压

初次发现血压高的患者建议做以下检查:

记录3次以上不同时间的血压,自测或到诊所测都可。最好用水银柱血压计或经校正后的电子血压计。有条件的,可测24小时动态血压,以便排除白大衣高血压(指见到医生,血压就升高)。

B超查双肾及肾上腺。

尿常规。

心电图。

心脏彩色多普勒超声心动图。

抽血查血糖、血脂、尿酸、肾功能、生化、C反应蛋白。

查眼底。

是否需要用药

不是每个高血压患者一开始就需要药物治疗。

根据血压水平、危险因素,临床上通常把高血压分成4种情况:低危、中危、高危、很高危。大多数医师认为,从中危患者(高血压2级,即收缩压160~179毫米汞柱,舒张压100~109毫米汞柱;或高血压1~2级,并同时有1~2个危险因素,比如吸烟、血脂异常、肥胖等)开始,就应用药,并且血压在160/100毫米汞柱以上者,应联合应用两种以上药物。

选用篇

不能所有的高血压患者都用同一种降压药。

常用6大类降压药

利尿剂双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达帕胺(寿比山)和螺内酯。

β-受体阻滞剂(药名最后2个字为“洛尔”者,均属此类)美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、醋丁洛尔(天诺敏)、拉贝洛尔(降压乐)、纳多洛尔(心得乐)、索他洛尔(心得怡)、卡维地洛(络德、达利全)和普萘洛尔(心得安)。

钙拮抗剂 二氢吡啶类(药名中有“地平”2个字者均属此类):硝苯地平缓释片(伲福达)、硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜、安内真);非二氢吡啶类:维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合贝爽)。

血管紧张素转换酶抑制剂(英文缩写ACEI,药名最后2个字为“普利”者,均属此类) 卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(英文缩写ARB,药名最后2个字为“沙坦”者均属此类) 氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。若加半片氢氯噻嗪12.5毫克,科素亚则变为海捷亚、代文变为复代文、安搏维变为安搏诺,且降压作用均增加。

α-受体阻滞剂特拉唑嗪。

各种降压药具有不同的优势。因此,高血压患者可根据血压水平、危险分层、不同的病情选择不同的降压药。

临床研究提示:预防脑卒中,ARB优于β-受体阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂;预防心衰,利尿剂优于其他类;延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全,ACEI或ARB优于其他类;改善左心室肥厚,ARB优于β-受体阻滞剂;延缓颈动脉粥样硬化,钙拮抗剂优于利尿剂或β-受体阻滞剂。

联合用药

多数高血压患者需要同时服用2种或2种以上药物。因为,单药增大剂量易出现不良反应。而2种或2种以上降压药联合用药,既提高了疗效,又减少了不良反应,是目前降压治疗中常采用的方式。

主张将以下类别的降压药联合使用:

利尿剂+β-受体阻滞剂

利尿剂+ACEI或ARB

钙拮抗剂(二氢吡啶类)+β-受体阻滞剂

钙拮抗剂+利尿剂

α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂

顺从篇

“顺从”指的是患者身体和经济两方面对所使用降压药的一种“承受性”。因此,提到顺从性,应从两个方面考虑:一个是疗效/安全比,另一个是疗效/价格比。

一种药疗效再好,不良反应多,特别对靶器官有损害或有致命的不良反应,应坚决不用。若因为个体差异出现了不良反应,应及时换其他降压药。

有的降压药虽然疗效不错,但一片要7~8元,低收入高血压患者无法承受和长期应用的,也可换用价廉的其他类降压药。

还有一个问题就是服用是否方便。目前认为,最佳降压药是剂量小,每日只需服用1次就能控制24小时血压的药物。

选药25问

1问:有左室肥厚的高血压患者应该如何选择降压药?

伴有左室肥厚的高血压患者易并发心脑急症(脑卒中、心肌梗死等)。因此,需要在降压的同时,逆转肥厚心肌,预防卒中,这时应选择ACEI或ARB。

2问:有心绞痛的高血压患者应该如何选择降压药?

应首选钙拮抗剂和β-受体阻滞剂,因钙拮抗剂可以解痉、扩血管;β-受体阻滞剂可缓解心绞痛和减少心绞痛发作。

3问:同时伴有心衰的高血压患者应该如何选择降压药呢?

应首选利尿剂。在病情稳定后,加用ACEI或(和)β-受体阻滞剂。

4问:既有高血压,又有急性心肌梗死,怎么办?

这种急诊患者最好打120送医院,然后静脉滴注硝酸甘油降压扩血管,控制血压,缓解心绞痛。再依据病情进行药物溶栓或介入治疗。

5问:既有高血压,又有肾病,该怎么办?如果伴有肾功能不全,又应该怎么办呢?

首先要明确血压和肾病之间的关系,是肾病引起的高血压,还是高血压引起的肾病。应根据患者的具体情况选药。如果肾功能正常,可以选用ACEI或ARB,比如洛汀新、代文或科素亚等。如果已经伴有肾功能不全,则应选用中枢性α2受体激动药中的甲基多巴和利尿剂(保钾利尿剂如螺内酯除外),而胍乙啶、可乐定禁用。

6问:需要预防脑卒中的高血压患者应该如何选药?

首选钙拮抗剂和ARB或ACEI。长期服用可减少脑卒中的发病率。

7问:有糖尿病的高血压患者应该如何选用降压药?

首选ARB。既可降压又能防治糖尿病肾病,减少尿蛋白。

8问:有血脂异常的高血压患者应该如何选用降压药呢?

首选钙拮抗剂、ACEI。尽量避免使用β-受体阻滞剂及利尿剂。

9问:有喘息性支气管炎的高血压患者在选用降压药的时候,应注意什么问题呢?

一般认为这类患者可选用利尿剂或钙拮抗剂。但也有报告说,钙拮抗剂可能加重通气/血流比例失调,加重低氯血症,故需监测血生化。如果患者在使用ACEI时引起咳嗽,可以改选ARB。而非选择性β-受体阻滞剂(如临床上常用的普萘洛尔)因可诱发支气管哮喘,应该禁用。

10问:合并痛风的高血压患者应该如何选药?

避免使用利尿剂,因该类药物可升高血尿酸水平。可选用氯沙坦(科素亚)或海捷亚(请见2005年第4期10页《细说海捷亚:固定处方联合用药降血压》——编者注)可在降压的同时降低血尿酸。

11问:合并外周血管病的高血压患者应该如何选用降压药?


可用钙拮抗剂、ACEI、α1受体阻滞剂或血管扩张剂。不能用非选择性β-受体阻滞剂,因为β2受体阻滞后,可能加重周围血管病的病情。

12问:阳痿的高血压患者应该如何选用降压药?

首选α-受体阻滞剂特拉唑嗪或缬沙坦,尽量不用利尿剂、β-受体阻滞剂。

13问:患有嗜铬细胞瘤的高血压患者应该如何选用降压药?

首选手术摘除瘤体。手术前、手术中静脉注射或滴注苄胺唑啉控制血压。

14问:有醛固酮增高症的高血压患者如何选用降压药?

首先选用手术摘除瘤体,手术前、手术中可用安体舒通。若效果不佳,可联合使用ACEI中的卡托普利。

15问:有心脏传导阻滞的高血压患者应该如何选用降压药?

应该首先选用ACEI、利尿剂。慎用α-受体阻滞剂、钙拮抗剂中的维拉帕米或地尔硫卓,以及β-受体阻滞剂。

16问:有快速房颤、室上性心律失常的高血压患者,应该如何选用降压药?

宜用β-受体阻滞剂(倍他乐克或康可)、钙拮抗剂维拉帕米,后者在降压的同时,可控制心室率。

17问:主动脉瓣或二尖瓣关闭不全的高血压患者如何选用降压药?

可用钙拮抗剂、ACEI、血管扩张剂。但合并主动脉狭窄的高血压患者禁用钙拮抗剂和α-受体阻滞剂。

18问:吸烟的高血压患者应该如何控制血压?

首先必须戒烟。另外,在降压药方面最好选用β-受体阻滞剂(如阿替洛尔)这种不经肝脏代谢的药物。

19问:妊娠高血压的患者应该如何选用降压药呢?

最好选用中枢性α2受体激动药甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平(佩尔地平)、尼群地平,而ACEI、ARB可致胎儿畸形,必须禁用。

20问:肥胖者,又有高血压,应该如何控制血压呢?

肥胖的高血压患者除限制热量、盐和脂肪的摄入,增加运动外,可选用美卡素(替米沙坦)、海捷亚或复代文。而β-受体阻滞剂必须要适应者才可应用。

21问:血压始终在140/90毫米汞柱左右,是否需要服用降压药?选哪种降压药比较合适呢?

2005年美国高血压协会认为,血压140/90毫米汞柱已是高血压,同时还需考虑患者有无相关危险因素和有无心、脑、肾、眼底等靶器官损害。若无,首先应进行非药物治疗,改变不良的生活方式,比如饮食清淡、少盐、减肥、戒烟酒、劳逸结合等。如果仍控制不佳,可

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